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FORMULAIRE DE NOTIFICATION DE CONTENUS ILLICITES

Statut :

Professionnel Particulier

Civilité :

Mademoiselle Madame Monsieur
Nom : .......................................................................... Prénom : ..........................................................................
Lieu et date de naissance : ...............................................................................................................................................
Profession (personne physique) ou qualité (pour personne morale) : ....................................................................
Société (personne morale) : .............................................................................................................................................
Adresse ou siège social : .................................................................................................................................................
Code Postal  : .............................................................. Ville : ................................................................................
Pays : ............................................................................ Courriel * : ......................................................................
Téléphone * : ............................................................... Fax* : ...............................................................................

Déclare avoir constaté sur le site (adresse du site Internet)  ..................................................................................
Et plus précisément sur la(les) page(s) accessible(s) l’adresse suivante
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
Le ............................................... à ................... heure(s)
Les faits suivants : (à compléter de manière précise)
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................

Contrevenant aux articles (indiquer l’article et la partie de l’article concerné)
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................

Qui doivent être retirés par l’hébergeur de ce contenu, pour les raisons suivantes :
(indiquer « la justification des faits »)
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................

Je reconnais, par la présente, avoir été informé(e) des risques encourus en cas de déclaration erronée ou frauduleuse.

  Fait à ................................................................
Le .....................................................................
Signature ........................................................

* mentions facultatives


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